Xoắn
túi mật ở trẻ em là một nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp tính và chẩn đoán
chính xác xoắn túi mật trước phẫu thuật là khó khăn vì hiếm gặp và các triệu chứng
cũng như các dấu hiệu hình ảnh giống với viêm túi mật cấp tính, tuy nhiên ngày
nay nhờ các tiến bộ kỹ thuật và trình độ của các bác sĩ trong chuyên ngành Chẩn
đoán hình ảnh mà một số báo cáo chẩn đoán trước mổ xoắn túi mật đã được công bố
và tỉ lệ này ngày càng tăng. Việc phát hiện sớm dựa vào các phương pháp Chẩn
đoán hình ảnh và phẫu thuật kịp thời đem lại tiên lượng tốt cho người bệnh.
Trong tháng 3/2023 vừa qua, Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng tiếp nhận một trường hợp
Trẻ nữ 5 tuổi đau bụng dữ dội từng cơn. Chiều cùng ngày trẻ xuất hiện nôn nhiều,
tiền sử khỏe mạnh, không có tiền sử phẫu thuật và đã từng có cơn đau như vậy
cách đây hơn một tháng, gia đình tự điều trị và hết đau. Đợt này, trẻ xuất hiện
đau bụng lúc đang chơi và trước khi vào viện khoảng 9h, đau từng cơn chủ yếu
vùng thượng vị và lan xuống vùng hạ sườn phải kèm nôn nhiều, nôn ra thức ăn,
không sốt, đại tiểu tiện bình thường. Khám thấy: trẻ tỉnh, dấu hiệu nhiễm trùng
(-), bụng không chướng, nắn tức thượng vị, nắn điểm Murphy đau nhiều, phản ứng
thành bụng (±), không thấy dấu hiệu vàng da tắc mật, xét nghiệm chỉ có CRP tăng
cao (30.2mg/l), các xét nghiệm đánh giá chức năng gan mật bình thường. Xquang bụng
không chuẩn bị bình thường. Siêu âm lúc vào viện thấy túi mật kích thước
54x34mm, thành túi mật dày 3,2mm và có ít dịch ở giường túi mật; xung quanh túi
mật có thâm nhiễm mỡ, không thấy sỏi, không thấy u à TD
viêm túi mật (Hình 1). Siêu âm lần 2 sau khi vào viện 1 ngày thấy túi mật kích
thước 53x33mm, thành túi mật dày 3,1mm và giảm tưới máu, trong lòng túi mật có
ít bùn mật kèm ít dịch ở giường túi mật, xung quanh túi mật thâm nhiễm mỡ nhiều
hơn so với lần siêu âm trước. Đáy túi mật lệch sang trái so với giường túi mật
và đáy túi mật thay đổi khoảng cách so với giường túi mật khi thay đổi tư thế bệnh
nhân kèm đoạn cổ túi mật thấy cấu trúc hình nón tăng âm dày, ấn đầu dò vào đoạn
cổ túi mật thấy trẻ đau tăng lênà nghi ngờ xoắn túi
mật (Hình 2). CLVT thấy túi mật kích thước 53.5x22.8x31.5mm, thành túi mật
không đều và tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm, sau tiêm thành ngấm thuốc kém
nghi ngờ thành túi mật xung huyết và thiếu máu. Trong lòng túi mật có vùng tăng
tỷ trọng kích thước 16x18mm và không ngấm thuốc cản quang sau tiêm nghi ngờ xuất
huyết kèm nốt tăng tỷ trọng dạng sỏi đường kính ~ 3mm. Đáy túi mật sang trái so
với giường túi mật. Xung quanh túi mật có ít dịch và thâm nhiễm mỡ, có rối loạn
tưới máu gan gần giường túi mậtà nghi ngờ xoắn túi mật (Hình 3). Trẻ đã được
phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt bỏ túi mật và sau 7 ngày hậu phẫu tại khoa Ngoại
Tổng hợp trẻ đã hồi phục, không còn đau bụng và được xuất viện trong niềm vui
hân hoan của gia đình.
Vậy bệnh lý xoắn túi mật
là gì chúng ta cùng tìm hiểu qua bài viết sau:
1. Xoắn túi mật
Xoắn túi mật ở trẻ em là
một nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp tính và cho đến nay mới chỉ có hơn 20
trường hợp trẻ em được báo cáo trong tài liệu y khoa bằng tiếng Anh do xoắn túi
mật hay gặp ở người trưởng thành phổ biến ở phụ nữ lớn tuổi. Trường hợp nhỏ tuổi
nhất được báo cáo là một trẻ 2 tuổi, tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở trẻ em
là từ 6 đến 13 tuổi với nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ 4:1. Xoắn túi mật lần đầu
tiên được báo cáo bởi Wendel vào năm 1898 là "túi mật nổi" [2]. Xoắn
túi mật được định nghĩa là tình trạng xoắn theo trục của túi mật. Xoắn túi mật
có thể hoàn toàn khi túi mật xoay >180º hoặc không hoàn toàn khi túi mật
xoay ≤ 180º. Và nhu động mạnh của dạ dày hoặc tá tràng có liên quan đến việc
túi mật xoay theo chiều kim đồng hồ, trong khi nhu động của đại tràng ngang có
liên quan đến việc xoay ngược chiều kim đồng hồ. Khi xoắn túi mật, nguồn cung cấp
mạch máu, đặc biệt là tĩnh mạch trở về của túi mật, bị tổn thương và ống túi mật
bị tắc gây thiếu máu, hoại tử, có thể thủng gây viêm phúc mạc mật và có thể gây
tử vong cho người bệnh.
2. Nguyên nhân xoắn túi mật
Nguyên
nhân gây xoắn túi mật đến nay chưa rõ nhưng có vài giả thuyết được đặt ra như:
(1) Theo Marano et al đã mô tả ba biến thể giải phẫu túi mật gắn vào gan có thể
gây xoắn túi mật: Biến thể đầu tiên: Túi mật tự do được treo bởi mạc treo của ống
túi mật. Túi mật xoay quanh trục mạch máu bao gồm động mạch túi mật và ống túi
mật. Biến thể thứ hai: Mạc treo dài, có đáy hẹp và di động tự do và xoắn túi mật
diễn ra theo trục của mạc treo. Biến thể thứ ba cực hiếm bao gồm túi mật được cố
vào 1 thùy gan di động mà không có các dây chằng tam giác và dây chằng vành.
Còn theo phân loại của Gross, chia
ra hai loại
tùy thuộc vào mức độ dính của túi mật vào mặt dưới gan: Loại I
túi mật và ống túi mật được gắn với mặt dưới của gan bởi mạc treo và mạc treo đủ
dài để bị xoắn. Loại này thường liên quan đến xoắn túi mật không hoàn toàn với
việc duy trì lưu lượng máu đến thành túi mật. Loại II chỉ ống túi mật gắn với mặt
dưới gan, thân túi mật di động và bị xoắn. Loại này có biểu hiện xoắn hoàn
toàn, khởi phát đột ngột với đau dữ dội ở góc phần tư phía trên bên phải và nôn
do viêm túi mật hoại tử. (2) Cử động cơ thể đột ngột hoặc chấn thương vùng bụng
có thể gây xoắn túi mật ở trẻ em. (3) Giãn đại tràng ngang do viêm ruột do
virus có thể gây ra xoắn túi mật [1]
3. Triệu chứng xoắn túi mật
Triệu
chứng lâm sàng xoắn túi mật thường dễ nhầm lẫn với các triệu chứng lâm sàng của
các bệnh lý liên quan đến túi mật và của đường tiêu hóa khác. Triệu chứng thường
gặp như:
-
Đau bụng đột ngột, đau dữ dội hoặc âm ỉ
-
Vị trí đau bụng thường ở hạ sườn phải hoặc xung quanh rốn
-
Có thể nôn
-
Bạch cầu tăng, CRP tăng.
-
Có thể có vàng da tắc mật
4. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu
âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang là phương pháp hình ảnh
chính được sử dụng để chẩn đoán.
Các
dấu hiệu của xoắn túi mật trên siêu âm:
-
Túi mật nổi với cấu trúc hình nón phản âm (xoắn mạc treo) ở cổ túi mật.
-
Trục dài của túi mật nằm theo chiều ngang thay vì nằm theo chiều dọc.
-
Ống túi mật giãn căng ở phía bên phải của túi mật.
-
Thành túi mật có thể dày lên, giảm âm lan tỏa, thành không đều, giảm tưới máu
hoặc mất tưới máu biểu hiện của thiếu máu, hoại tử.
Chụp
CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang có thể thấy “túi mật nổi” với thành túi mật
có thể dày lên, kém ngấm thuốc hoặc không ngấm thuốc biểu hiện của sự thiếu
máu, hoại tử túi mật.
Chụp
MRI đường mật có thể thấy hình ảnh ống túi mật bị xoắn và tăng tín hiệu trong
thành túi mật trên T1W gợi ý hoại tử xuất huyết
5. Điều trị
-
Phẫu thuật nội soi cấp cứu cắt bỏ túi mật là phương pháp an toàn và cho phép bệnh
nhân phục hồi nhanh hơn so với phẫu thuật mở bụng cắt túi mật.
6. Kết luận
Chẩn
đoán chính xác xoắn túi mật trước phẫu thuật là khó khăn vì hiếm gặp và các triệu
chứng cũng như các dấu hiệu hình ảnh giống với viêm túi mật cấp tính. Chẩn đoán
phân biệt xoắn và viêm túi mật là rất quan trọng, bởi vì viêm túi mật có thể được
điều trị nội khoa, trong khi điều trị nội có thể gây tử vong nếu có xoắn túi mật.
Vì vậy, các bậc cha mẹ khi thấy con đau bụng dù có đỡ đau nhưng cũng nên đưa trẻ
đến khám tại các cơ sở y tế gần nhất để được chẩn đoán nguyên nhân gây đau bụng
tránh chậm trễ gây nguy hiểm đến tính mạng của trẻ. Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng
là một trong những bệnh viện Nhi khoa hàng đầu trong khu vực, nơi đã điều trị
cho hàng trăm nghìn bệnh nhân mỗi năm và là nơi để gia đình các bé có thể tin
tưởng đến khám, điều trị.
BSCKI.
Nguyễn Thị Tuyết Nga
Khoa
Chẩn đoán hình ảnh