Nhận một trường hợp vỡ tá tràng không rõ nguyên nhân tại BVTEHP

TÓM TẮT

Vỡ tá tràng là một bệnh lý ít gặp trong chấn thương bụng kín với tỷ lệ khoảng 3-5%. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh, đặc biệt là khâu xử trí ban đầu còn gặp nhiều khó khăn dẫn đến tỷ lệ biến chứng sau mổ (17,6-46,6%) và tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao (trên 20%). Chúng tôi báo cáo môt trường hơp ̣ điều trị thành công bệnh nhân vỡ tá tràng tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện trẻ em Hải Phòng

Tá tràng là tạng nằm sau phúc mạc, nằm vắt ngang cột sống, tổn thương tá tràng thường gặp trong những trường hợp chấn thương với lực va đập trực diện, ép tá tràng vào cột sống gây vỡ tá tràng, triệu chứng của bệnh đôi khi bị che lấp bởi tổn thương các tạng khác kèm theo và đôi khi mất nhiều thời gian để dịch tá tràng chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thì triệu chứng mới rõ

Đây là 1 trường hợp vỡ D2 tá tràng mà chúng tôi không tìm được nguyên nhân, không khai thác được tiền sử chấn thương do bệnh nhân là trẻ nhỏ.

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân Lương Nguyễn Ngọc A 46 tháng tuổi vào viện vì lí do đau bụng, sốt, nôn

Bệnh sử: bệnh khởi phát 1 ngày trước khi vào viện trẻ xuất hiện sốt, kèm theo nôn nhiều lần, đau bụng quanh rốn, chưa đại tiện từ lúc đau, ở nhà đã dùng thuốc hạ sốt và uống oresol

Tiền sử: - Không phát hiên bệnh lí nội ngoại khoa đặc biệt

           - Không rõ tiền sử chấn thương

Tình trạng lúc nhập viện:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,  M 100l/ph, sốt : 38,7oC, tim đều, phổi rì rào phế nang rõ không ran, bụng chướng, nắn đau khắp bụng, đau nhiều hố chậu phải, có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc khắp bụng

Kết quả cân lâm sàng: CTM BC 11,6 G/l N 80%,  Đông máu PT 60%  APTT 38,6s, GOT, GPT, Điện giải đồ trong giới hạn bình thường

Xquang bụng : không thấy hình ảnh bất thường

Siêu âm bụng: hình ảnh dịch tự do giữa các quai ruột, các quai ruột vùng hố chậu phải thâm nhiễm viêm

Bệnh nhân đã được chẩn đoán là viêm phúc mạc nghi do viêm ruột thừa vỡ/ Rối loạn đông máu, được truyền huyết tương tươi và chỉ định mổ nội soi

Trình tự phẫu thuật: đặt 3 troca vào ổ bụng, camera qua troca tại rốn quan sát thấy ở bụng có dịch mủ ở hạ sườn phải, hố chậu phải và Douglas, ít giả mạc dính giữa các quai ruột, ruột thừa viêm xung huyết không tương xứng, kiểm tra tiếp có mạc nối lớn đến bao bọc lấy 1 ổ mủ tại góc mạc treo đại tràng góc gan,  giải phóng mạc nối lớn thấy tổn thương hốc rộng nhiều mủ đen bẩn màu sô cô la đường kính 10cm bao quanh đoạn 2  tá tràng, sau phúc mạc nghi ngờ do tổn thương tá tràng, chúng tôi quyết định chuyển mổ mở, rạch da đường trắng giữa trên rốn vào ổ bụng, bơm hơi qua sonde dạ dày để đánh giá chính xác vị trí tổn thương là vỡ ngang vuông góc bờ tự do tá tràng dài 7mm phía bờ tự do đoạn D2, bờ thẳng, niêm mạc hồng, thanh mạc 2 bên bờ tổn thương không mủn nát.

xử lý trong phẫu thuật: khâu kín tổn thương bằng chỉ PDS 5,0 hai lớp mũi rời, mở thông hỗng tràng điểm cách góc Treizt 40 cm, rửa sạch ổ bụng, đặt 01 dẫn lưu tại vị trí vỡ tá tràng, 01 dẫn lưu douglas, lưu sonde dạ dày.

Diễn biến hậu phẫu: sau mổ bệnh nhân sốt 38-39,5 °C. Được điều trị kháng sinh, được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Ngày 3 sau mổ bơm sữa nuôi dưỡng qua mở thông hỗng tràng khi bệnh nhân có lưu thông ruột tốt. Ngày thứ 04 sau mổ, cấy dịch dẫn lưu ổ vỡ tá tràng mọc vi khuẩn Klebsiella và tụ cầu vàng , bệnh nhân được thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, hết sốt từ ngày  07, dẫn lưu ổ bụng rút ngày thứ 07 sau mổ, dẫn lưu tại vị trí vỡ tá tràng ban đầu ra dịch đục bẩn màu sô cô la, sau đó dịch trong dần và được rút vào ngày thứ 14, bệnh nhân tự ăn được sữa bằng đường miệng từ ngày thứ 12 sau mổ và rút sonde mở thông hỗng tràng vào ngày thứ 17, sau đó lỗ mở thông hỗng tràng tự liền dần và liền hoàn toàn sau rút 5 ngày, bệnh nhân xuất viện ổn định sau 23 ngày điều trị.

 

1.1 Hình ảnh vị trí tổn thương trong mổ và lược đồ phẫu thuật

 

1.2 Dịch dẫn lưu tại vị trí lỗ thủng

BÀN LUẬN

Tổn thương tá tràng được biết đến từ thập niên 20 của thế kỷ XIX. Gần 100 năm sau, vấn đề chẩn đoán sớm để có hướng xử trí triệt để vẫn không có cải thiện đáng kể[4]. Cho đến những thập kỷ gần đây, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và y học, đặc biệt là những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm, CT-Scaner, MRI…giúp cho việc phát hiện bệnh được sớm hơn. Nhưng vấn đề điều trị, do tính chất phức tạp của thương tổn nên tỷ lệ biến chứng sau mổ cũng như tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Theo Trần Hiếu Trung (2014), tỷ lệ biến chứng sau mổ chiếm 46,6% , tỷ lệ tử vong 12,8%[6]. Tỷ lệ chẩn đoán chính xác vỡ tá tràng trước mổ vẫn còn thấp, theo Nguyễn Minh Hải (2004) chẩn đoán trước mổ vỡ tá tràng chỉ đặt ra ở 7/47 ca (14,9%). Trên bệnh nhân của chúng tôi, Xquang ổ bụng trước mổ không có hình ảnh liềm hơi dưới hoành và hơi tự do sau phúc mạc, chúng tôi không chụp CT scanner trước mổ vì chỉ định phẫu thuật là viêm phúc mạc đã rõ, nghi do viêm ruột thừa vỡ. Chẩn đoán vỡ tá tràng chỉ được xác định trong mổ. Theo Nguyễn Tấn Cường (2014), vỡ tá tràng (đặc biệt là vỡ mặt sau)  không chỉ khó khăn trong chẩn đoán mà còn dễ bị bỏ sót ngay cả khi đã mở bụng nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm phẫu thuật vùng tá tụy[2].

Về điều trị, theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST) , bảng phân độ của Moore và Cogbill (1990) được sử dụng để phân độ các thương tổn tá tràng, theo đó chỉ định điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào độ nặng thương tổn và thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi phẫu thuật.

 + Thương tổn nhẹ (độ I, II): chẩn đoán và phẫu thuật trước 6 giờ với khâu kín thương tổn tá tràng đem lại kết quả tốt. Sau 6 giờ, nguy cơ bục rò tăng lên, đòi hỏi phải làm thêm các thủ thuật giải áp tá tràng qua ống thông mũi - dạ dày qua môn vị, hoặc đặt ống hút qua mở thông hỗng tràng kèm mở thông tá tràng để nuôi dưỡng đảm bảo dinh dưỡng bệnh nhân sau mổ. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi không xác định được thời điểm khởi phát bệnh, vì tổn thương dài 7mm, bờ và tổ chức còn tốt, tổn thương được bao quanh bởi khoang dịch đục bẩn màu sô cô la, chúng tôi đã khâu kín tổn thương tá tràng, mở thông hỗng tràng đăt lưu sonde dạ dày cho kết quả tốt. Chúng tôi nghi ngờ là bệnh nhân có chấn thương từ trước, chấn thương này gây tổn thương vỡ tá tràng không hoàn toàn, tụ máu quanh D2 tá tràng, sau đó bội nhiễm ổ máu tụ, vỡ ra ổ phúc mạc khi đó mới biểu hiện triệu chứng và được phát hiện đưa đến bệnhviện khám, dịch dẫn lưu vùng vỡ tá tràng màu sô cô la cũng phù hợp với nhận định này.

 + Thương tổn độ III: Khâu tá tràng + loại trừ môn vị + nối vị tràng hoặc nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.

 + Thương tổn độ IV: (bao gồm cả thương tổn bóng Vater và đoạn cuối ống mật chủ) rất khó sửa chữa. Có thể khâu tá tràng, khâu ống mật chủ với dẫn lưu ống T đặt qua nhú Vater hoặc nối ống mật chủ với hỗng tràng nếu có thể được. Nếu không thể sửa chữa được thương tổn ở ống mật chủ, có thể cột thắt lại và nối mật ruột trong lần mổ sau.

 + Thương tổn độ V: cắt khối tá tụy

Vấn đề chăm sóc sau mổ, khi đặt ống hút và giải áp dạ dày không phải lúc nào cũng có hiệu quả, nên hút ngắt quãng và áp lực thấp kết hợp bù đủ dịch, dinh dưỡng và điện giải cho bệnh nhân. Trong nhiều nghiên cứu, đối với những trường hợp vỡ tá tràng phức tạp, mổ lại nhiều lần, nên đặt ống nuôi ăn ở hỗng tràng và nuôi ăn sớm bằng đường tiêu hóa sau mổ sẽ giúp khả năng miễn dịch của bệnh nhân tốt hơn so với nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch . Biến chứng sau mổ không xảy ra ở bệnh nhân này, bệnh nhân diễn tiến hậu phẫu ổn định và xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 22. Đối với các nghiên cứu trong và ngoài nước, biến chứng sau mổ vỡ tá tràng xảy ra với tỷ lệ khá cao, từ 17,6% đến 46,6%[2,3,7,8,9] Các biến chứng có thể xảy ra gồm:

  1. Rò tá tràng: là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật khâu tổn thương tá tràng, thường xảy ra từ hậu phẫu ngày thứ 5 đến 10. Tỷ lệ rò tá tràng trong nghiên cứu của tác giả nước ngoài dao động từ 4-7%, đối với các tác giả Việt Nam có tỷ lệ lớn hơn. Nguyễn Tấn Cường 15,9%, Lê Văn Nghĩa 16,67%. Điều trị bảo tồn thường đạt hiệu quả trong đa số trường hợp.
  2. Bục chổ khâu miệng nối gây viêm phúc mạc hoặc áp xe khoang sau phúc mạc: đây là biến chứng nặng, gây tử vong trong phần lớn các trường hợp chấn thương và vết thương tá tràng. Xử trí phẫu thuật đối với viêm phúc mạc do bục đường khâu tá tràng là làm sạch ổ bụng, khâu lại vết thương tá tràng, đôi khi kèm theo loại trừ môn vị. Abces khoang sau phúc mạc thường được dẫn lưu qua ngã thành bụng trước. Nghiên cứu gần đây của Trần Hiếu Trung (2014), tỷ lệ bục chổ khâu miệng nối là 28,4%, khi so sánh với các nghiên cứu trong nước ở giai đoạn trước, Nguyễn Tấn Cường từ năm 1980 đến năm 2006, với 195 trường hợp, tỉ lệ biến chứng là 40,7% (35,4% bục, rò) và Lê Văn Nghĩa với 60 trường hợp tổn thương tá tràng từ năm 1999 đến năm 2003, 40% có biến chứng (31,7% bục, rò,
  3. Viêm tụy cấp sau mổ: nguyên nhân là do sau chấn thương hoặc phẫu thuật vùng tá tụy. Theo Asensio [7], tỉ lệ viêm tụy cấp chiếm khoảng 2,5% – 14,9% sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng.
  4. Tắc tá tràng sau mổ: Xảy ra khoảng 5 – 8% [6], nhất là khi tổn thương tá tràng rộng mà chỉ khâu đơn thuần. Xử trí: lưu ống sonde dạ dày trên 10 ngày khi có biểu hiện tắc tá tràng, nếu không cải thiện phải chụp X quang dạ dày tá tràng với chất cản quang tan trong nước để xác định mức độ tắc nghẽn. Tiếp tục điều trị nội khoa ít nhất 3 – 4 tuần đối với bán tắc và ít nhất một tuần đối với tắc hoàn toàn. Nếu vẫn không cải thiện thì có chỉ định phẫu thuật lại.

KẾT LUẬN

Việc điều trị thành công 1 bệnh lý ít gặp, bệnh nhi vỡ tá tràng đó là nhờ đánh giá chính xác mức độ tổn thương trong mổ, đưa ra quyết định can thiệp phẫu thuật phù hợp, kịp thời. Khi các kết quả cận lâm sàng trên bệnh nhân này không rõ ràng thì kinh nghiệm lâm sàng của Bác sĩ ngoại khoa có vai trò quyết định trong chẩn đoán và xử lý tổn thương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Bệnh viện Chợ Rẫy. Phác đồ điều trị: phần Ngoại khoa. Năm 2013. Nhà xuất bản y học.
  2. Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Bá Nhuận (2007). Tổng kết kinh nghiệm xử trí 195 chấn thương và vết thương tá tràng trong 27 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 11 (1). 80-96.
  3. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung (2004). Những sai lầm trong chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng: nhân 50 trường hợp. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 8 (3). 88-93.
  4. Phạm Văn Lình, Nguyễn Văn Liễu (2006). Báo cáo một trường hợp chấn thương bụng kín gây vỡ tá tràng và đầu tụy tại Bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế. Tạp chí Y học thực hành. Số 536. 439-441.
  5. Lê Văn Nghĩa (2004), Các yếu tố tiên lượng của bệnh nhân vỡ tá tràng do chấn thương và vết thương thấu bụng, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dựợc TP. Hồ Chí Minh.
  6. Trần Hiếu Trung (2014). Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng biến chứng, tử vong trong chấn thương và vết thương tá tràng. Luận văn Thạc sĩ Y học. Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 1-109.
  7. Asensio J. A., Feliciano D. V., Britt L. D.(1993). “Management of duodenal injuries”. Curr Probl Surg. 11. 1026-1092.
  8. Bozkurt B., Ozdemir B. A., Kocer B (2006). “Operative approach in traumatic injuries of the duodenum”. Acta Chirurgica Belgica. 106(4). 405-408.
  9. Rathore M. A., Abrabi S. I. H (2007). “Injuries to the duodenum – prognosis correlates with body Injury Severity Score: A prospectivestudy”. International J Surg. 5. 338-393.